Allgemeine Fragen
1. Warst Du schon bei der J1 (Vorsorgeuntersuchung beim Kinder- und Jugendarzt)?
 ja  nein  weiß nicht

2. Bestehen bei Dir Erkrankungen, wegen denen Du regelmäßig in Behandlung bist?
z.B. Diabetes, Migräne, Depression, Allergien, ….
 ja, folgende: _______________________________________________________________
 nein

3. Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?
 ja, folgende: _______________________________________________________________
 nein

4. Hast Du Allergien?
 ja, folgende: _______________________________________________________________
 nein

5. Bist Du schon mal operiert worden oder lagst im Krankenhaus? (z.B. Blinddarm)
 ja, wegen Folgendem: _______________________________________________________
 nein

6. Weißt Du, ob Du geimpft wurdest gegen Gebärmutterhalskrebs / HPV-Impfung?
 ja  nein

7. Hast Du besondere Essgewohnheiten?
 ich ernähre mich vegetarisch
 ich ernähre mich vegan
 Ich nehme jeden Tag mindestens eine warme Mahlzeit zu mir

8. Rauchst Du regelmäßig?
 ja, ca. ____ Zigaretten pro Tag
 nein

9. Wieviel Erfahrung hast Du mit Alkohol? Wird in Deinem Freundeskreis Alkohol getrunken?
 regelmäßig am Wochenende
 nur gelegentlich / schon mal ausprobiert
 ich habe noch gar keine Erfahrung mit Alkohol gemacht

10. In Deinem Alter sehen wir Ärzte immer wieder Mädchen / junge Frauen, die wegen ihrer Stimmung und
ihren Gefühlen eine Behandlung benötigen. Dies kann sich durch eine vermehrte Traurigkeit, aber auch
durch eine gesteigerte Aggressivität und Wut zeigen.
Beobachtest Du bei Dir selbst auch solche Gefühle, die Dich und / oder Deine Familie belasten?
 ja
 nein
 vielleicht, ich kann es selbst nicht einschätzen

Fragen zur Periodenblutung
1. Hast Du schon Deine erste Periodenblutung gehabt?
 Ja, diese fand statt zirka (Datum) am: ____________________
 Nein

Für alle Mädchen zu beantworten, die bereits ihre Blutungen haben:
2. Bei vielen Frauen kommt die Regelblutung nicht genau alle 4 Wochen bzw. beginnt nicht exakt am
gleichen Tag des Monats. Wie ist es bei Dir?
 ca. einmal pro Monat
 seltener als einmal im Monat
 häufiger als einmal im Monat

3. Verwendest Du eine Zyklus-App? (Wenn ja, welche?)
 nein
 ja, und zwar: _____________________

4. Wie viele Tage dauert Deine Periodenblutung im Durchschnitt (von – bis)? _______________

5. Was benutzt Du, um das Blut aufzufangen?
 Tampons / o.b.‘s
 Binden
 Menstruationstasse
 Menstruationsunterwäsche

6. Ist Deine Regelblutung so stark, dass Deine Kleidung trotz Hygieneartikeln blutig wird?
 nein
 gelegentlich
 regelmäßig

7. Hast Du schon mal Schmerztabletten gebraucht wegen Deinen Periodenschmerzen?
 ja, ich brauche regelmäßig Schmerztabletten
 ja, manchmal brauche ich eine Schmerztablette
 nein, ich komme ohne Schmerztabletten zurecht

Fragen zur Sexualität / Verhütung
(Deine Antworten sind freiwillig: Wenn Du Dich mit einer Frage unwohl fühlst, lässt Du sie einfach
unbeantwortet)
1. Hast Du schon Erfahrungen gemacht mit der Sexualität (z.B. Küssen, Petting)?
 ja
 nein

2. Hast Du bereits mit einem Jungen geschlafen?
 nein
 ja, dabei haben wir mit
 Kondom
 Pille
 gar nicht
 sonstiges: _____________ verhütet

Fragen zum eigenen Körper
Gibt es Stellen an Deinem Körper oder Themen, über die Du gerne heute Fragen stellen würdest? Wenn ja,
dann kreuze diese einfach an.
 Haut  Haare  Brust  Schamlippen  Körpergröße  Körpergewicht  andere Stellen:
Wünsche an den heutigen Termin / spezielle Fragen:
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